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    申请人：______________________。地址：________________________。

　　法定代表人：_________________________

　　被申请人：____________________。地址：________________________。

　　法定代表人：_________________________

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　　复议请求 

　　请求撤销被申请人对申请人作出的________罚字第________号行政处罚决定。

　　复议理由 

　　一、______________________________________________

　　二、______________________________________________

　　综上所述，根据《中华人民共和国行政复议法》第_______条的规定，请贵局依法裁决。

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　　此致

　　____________________

申请人：__________________

法定代表人：______________

               ______年_______月_______日