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行政复议申请书(公民/法人或者其他组织)



 

申请人:(姓名)________性别________出生年月__________________
  身份证(其他有效证件)号码________工作单位
____________________
  住所(联系地址)________________邮政编码________电话
__________
  (法人或者其他组织)(名称)
__________________________________
  住所(联系地址)________________邮政编码________电话
__________
  法定代表人或者主要负责人(姓名)________________职务
__________
  委托代理人:(姓名)____________________________电话
__________
  被申请人:(名称)____________________________________________

 

  行政复议请求:____________________________________________________________

事实和理由:______________________________________________________________

 

此致

________(行政复议机关名称)


附件:1申请书副本____________
    2.申请人身份证明材料复议件
    3.其他有关材料__________
    4.授权委托书(有委托代理人的)


申请人(签名或者盖章):______________________
(申请行政复议的日期)__________________


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