北京市国信公证处：
兹证明我单位职工__________（男/女）于__________年__________月__________日出生，其家庭成员情况如下：
父母情况：（包括父母、养父母、互有抚养关系的继父母：请写清姓名、性别、出生日期，如有已死亡请注明死亡时间）
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兄弟姐妹情况：（请写清姓名、性别、出生日期，工作单位，如有已死亡请注明死亡时间）
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祖父母、外祖父母情况如下：（请写清姓名、性别，如有已死亡请注明死亡时间。）
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（档案管理部门盖章）__________
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