原告：葛朝圣，男，1954年10月生，汉族，住扬州市维扬区甘泉街道方集村陈庄组15号。
委托代理人：潘永凯，男，1982年1月生，汉族，住扬州市文汇西路现代广场9幢202室。
被告：生命人寿保险股份有限公司扬州中心支公司，住所地在扬州市扬子江中路742-2号一层中间大厅及二层。
负责人：金益民，经理。
委托代理人：吕锋成，江苏擎天柱律师事务所宝应分所律师。
原告葛朝圣与被告生命人寿保险股份有限公司扬州中心支公司（以下简称生命保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2010年6月21日受理后，依法由审判员郭新平独任审判，并于2010年7月14日、2010年9月10日公开开庭进行了审理。原告委托代理人潘永凯、被告委托代理人吕锋成到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告葛朝圣诉称：
2009年4月15日，原告所在单位替原告及其他同事向被告投保了保险金额为80 000元的永安团体意外伤害保险和保险金额为8 000元的生命附加团体意外伤害医疗保险，保险期限自2009年4月15日起至2010年4月14日止。
2009年10月2日21时15分左右，原告在下班回家途中与赵保宽驾驶的二轮摩托车发生碰撞而受伤，经扬州东方医院司法鉴定所鉴定，原告脾切除的伤残等级为八级。原告为治疗共产生医疗费25 320元。公安机关认定赵保宽负该事故的主要责任，原告负次要责任。2010年2月4日，扬州市邗江区人民法院判决永诚财产保险股份有限公司扬州中心支公司（以下简称永诚保险公司）在交强险责任限额范围内赔偿原告75 503.73元（后经二审法院调解赔偿72 928.73元），赵保宽赔偿原告13 096元。
原告认为其虽已获得第三人的赔偿，但基于与被告间合法有效的人身保险合同关系，原告仍有权向被告索赔。意外伤害保险条款第二条第一款第二项意外残疾保险金给付的约定有两种以上解释，应作出有利于被保险人和受益人的解释，该约定存在两种给付保险金的情形，一是按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《比例表》）给付保险金，二是按当事人司法鉴定的结论和人损司法解释关于残疾赔偿金的标准给付残疾保险金，被告应按第二种情形给付保险金。现请求判令被告在意外伤害保险限额内赔偿原告48 024元（以2009年度江苏省农村居民人均纯收入8 004元为标准，并按伤残八级对应的比例30%计算20年）、在意外伤害医疗保险限额内赔偿原告8 000元。
被告生命保险公司辩称，对扬州市邗江振兴热镀锌厂（以下简称振兴厂）在被告处投保了“生命永安团体意外伤害保险”及“生命附加团体意外伤害医疗保险”这两个险种、原告为被保险人之一、保险金额分别为80 000元和8 000元以及保险期限均自2009年4月15日起至2010年4月14日止的事实没有异议，但原告的主张不能成立，请求驳回原告的诉讼请求。理由为：一、原告主张的残疾赔偿金不应支持。1、被告支付的保险金应当以保险金额为基础，根据意外伤害保险条款载明的残疾等级及约定的给付比例进行计算，原告主张金额的计算方法没有依据；2、原告所主张的残疾与保险条款中明确的残疾完全是两个不同的概念。原告所主张的残疾的判断依据是《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》（GB18667-2002），其适用范围仅限于交通事故纠纷案件的赔偿，不适用于保险合同纠纷。而被告与投保人所约定的残疾标准是依据中国人民银行于1998年7月11日颁布的《比例表》，该标准应当适用于本案。按照该标准，原告的伤残情况并不在该表之列，故原告主张的残疾赔偿金不应支持。二、原告主张的医疗费8 000元也不应支持。根据意外伤害医疗保险条款第二条第二款的约定，被告在保险限额内赔付的医疗费应当是扣除被保险人在其他单位获得赔偿后的差额，而原告的医疗费已在交通事故案件中从其他民事主体处获得了全额赔偿，差额不存在，因此被告没有赔偿的义务。
本案的争议焦点为：一、意外伤害保险条款第二条中是否约定了两种给付保险金的情形，在意外伤害保险条款约定的残疾程度中如没有脾切除这一情形，被告是否应承担意外伤害保险金的给付义务；二、原告主张的意外医疗保险金是否应扣除从其他民事主体处获得的赔偿，原告是否已获得其他民事主体全额赔偿。
对焦点一，原告提供了扬州东方医院司法鉴定所伤残程度评定，证明原告脾切除属八级伤残，以2009年度江苏省农村居民人均纯收入8 004元为标准，并按伤残八级对应的比例30%计算20年，被告应赔偿的意外伤害保险金为48 024元。
被告对原告提供的伤残程度评定的真实性无异议，但认为与本案无关联性，原告的伤残不符合保险合同的约定，原告不应根据人损标准而应根据保险合同约定计算保险赔偿金。
被告提供了下列证据，原告分别进行了质证。
1、2009年4月19日的《保险合同签收回执》及原告提交的2009年4月13日的《团体保险投保单》各一份，证明被告已就保险责任、责任免除和其他情况对投保人振兴厂作了明确解释，振兴厂已收到保险合同，包括保险单、被保险人名单、条款、保险费发票及其相关材料。
原告对上述两份证据的真实性无异议，但认为被告并未就所有保险条款向投保人和被保险人履行解释说明的义务，被告未附加详细说明书。
对原告的质证意见，被告认为其没有向原告解释说明的义务，要求被告附说明书无法律依据。
2、中国人民银行下发的《比例表》及原告提交的《生命永安团体意外伤害保险条款》各一份，证明保险条款中的《比例表》与人民银行下发的一致，被告应按保险条款第二条第一款第二项的约定进行赔偿，原告的伤残在保险条款约定的三十四种残疾程度情形中没有。
原告认为中国人民银行下发的《比例表》与本案无关联性。意外伤害保险条款第二条第一款第二项中约定了两种给付保险金的情形，“若被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十天内因该意外伤害事故导致《比例表》中所列残疾程度之一者，则本公司将以保险金额为基数，按附表所示比例给付意外残疾保险金。”的约定是按《比例表》给付保险金的一种情形；“被保险人因意外伤害事故造成身体残疾的，应在治疗结束后，由司法鉴定机构或其他有残疾程度鉴定资质的医疗鉴定机构对其残疾程度进行鉴定。如自意外伤害事故发生之日起第一百八十日时治疗仍未结束，按第一百八十日时的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付意外残疾保险金。”是按当事人司法鉴定的结论和人损司法解释关于残疾赔偿金的标准给付残疾保险金的第二种情形。被告应按第二种情形给付保险金。
对原告的质证意见，被告认为意外伤害保险条款第二条第一款第二项的相关约定不是独立的，而是相互联系的，一是对残疾赔付计算标准的约定，二是对残疾鉴定时间的约定，不存在两种给付保险金的情形。
对焦点二，原告提供了医疗费《收据》六份、（2009）扬邗民一初字第2300号《民事判决书》一份、（2010）扬民终字第0408号《民事裁定书》一份和《和解协议书》一份，证明法院判决确认的医疗费为25 320元，被告应赔付8 000元。
被告对判决书、裁定书及和解协议书的真实性无异议，但根据意外伤害医疗保险条款的约定，原告应提供医疗费发票的原件，且被告仅在保险限额内赔偿永诚保险公司、赵保宽未赔偿的部分。被告并提供《生命附加团体意外伤害医疗保险条款》一份，与本案所涉及的该保险条款已给了投保人。
原告对此认为，医疗费发票的原件在邗江法院的卷宗内。对被告提供的意外伤害医疗保险条款的真实性有异议，因与保险合同的号码不一致。由于投保人遗失该条款，原告也不能提供。本案是人身保险合同关系，不适用损失补偿原则。
经审理查明：
2009年4月15日，振兴厂为50人在被告处投保了“生命永安团体意外伤害保险”及“生命附加团体意外伤害医疗保险”两个险种，原告为被保险人之一，保险金额分别为80 000元和8 000元，保险期限均自2009年4月15日起至2010年4月14日止。
2009年4月13日的《团体保险投保单》中的投保单位声明栏载明“兹申请投保上列保险，有关本保险的保险责任、责任免除和其他情况，生命人寿保险股份有限公司业务人员、代理公司、经纪公司或兼业代理机构已充分向本单位作过解释”。振兴厂在投保单位声明栏的下方盖章确认。
2009年4月19日的《保险合同签收回执》中载明有投保人声明，其内容为“本投保单位已收到保险合同，包括保险单、被保险人名单、条款、保险费发票及其他相关材料，经审核收到的内容正确、无缺漏；并已了解和认可合同撤销和解除有关事项。”。振兴厂在投保人声明的内容下方盖章确认。
生命永安团体意外伤害保险条款第二条第一款第二项意外残疾保险金给付中约定“若被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十天内因该意外伤害事故导致《比例表》中所列残疾程度之一者，则本公司将以保险金额为基数，按附表所示比例给付意外残疾保险金。” 及“被保险人因意外伤害事故造成身体残疾的，应在治疗结束后，由司法鉴定机构或其他有残疾程度鉴定资质的医疗鉴定机构对其残疾程度进行鉴定。如自意外伤害事故发生之日起第一百八十日时治疗仍未结束，按第一百八十日时的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付意外残疾保险金。”。在条款所附的《比例表》中明确了七个等级及相应的给付比例，每个等级均列举了相应的残疾程度，共三十四种，其中没有脾切除。
生命附加团体意外伤害医疗保险条款第二条保险责任中约定“若被保险人因遭受意外伤害事故，自事故发生之日起一百八十天内在医院进行治疗。本公司将根据被保险人自事故发生之日起一百八十天内在医院治疗过程中实际发生的，必须且合理的费用，在扣除被保险人从政府、学校、社会福利机构等其他组织、个人或其他医疗保险给付中获得的针对该医疗费用的补偿、赔偿及本附加合同约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外医疗费用补偿保险金。”；第八条保险金的申请中约定“申请医疗费用补偿保险金时，应提供医院出具的医疗诊断书及医疗费用的原始凭证。”。
2009年10月2日21时15分左右，原告在下班回家途中与赵保宽驾驶的二轮摩托车发生碰撞而受伤。公安机关认定赵保宽负该事故的主要责任，原告负次要责任。经扬州东方医院司法鉴定所鉴定，原告脾破裂行脾切除术，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》（GB18667-2002），属八级伤残。
2010年2月4日，扬州市邗江区人民法院认定原告为治疗共产生医疗费25 320元、住院伙食补助费300元、营养费750元，合计26 370元，并判决永诚保险公司在交强险医疗费用赔偿限额内赔偿原告10 000元，超出限额的16 370元，由赵保宽赔偿80%，计13 096元。加上死亡伤残赔偿金和财产损失赔偿金，该院共判决永诚保险公司在交强险责任限额范围内赔偿原告75 503.73元。永诚保险公司不服提起上诉，二审中，双方达成和解协议，由永诚保险公司赔偿72 928.73元。
对焦点一，本院认为：
振兴厂盖章确认的保险合同签收回执以及原告的陈述证明振兴厂已收到包括保险条款在内的相关资料。振兴厂盖章确认的团体保险投保单证明被告在振兴厂投保时已履行了相关条款的明确说明义务。被告没有向被保险人分别履行明确说明的义务，意外伤害保险条款以及意外伤害医疗保险条款对双方均产生法律效力。意外伤害保险条款第二条第一款第二项关于意外残疾保险金给付的约定相互联系，只有一种保险金给付的情形，即按《比例表》所列残疾程度给付保险金，不存在两种保险金给付情形的解释，原告所认为的第一种情形应解释为是对残疾赔付计算标准的约定，第二种情形应解释为是对残疾鉴定时间的约定。
原告脾切除在《比例表》所列残疾程度中没有，被告是否承担赔偿责任？对此，本院认为，保险条款虽约定了意外伤害残疾保险金的给付条件是被保险人所受的伤害需符合《比例表》所列的残疾程度，但因《比例表》所列举的残疾情况有限，而人身伤害的情况存在多样性，故《比例表》并不可能涵盖受害人可能受到的各种伤残。振兴厂与被告签订保险合同的目的是为保障其员工在遭受意外伤害后能获得一定的赔偿，且振兴厂并非具有医疗专业知识的主体，故其无法预见其员工可能因所受伤害不在《比例表》列举的伤残情形之列而无法获得赔偿，因此将被保险人所受伤残情形限制在《比例表》列举情形之内并非振兴厂签订合同时的真实意思表示。《比例表》仅可作为各类伤残程度与保险金给付比例之间关系的对应表，当被保险人的伤残程度达到《比例表》所列的某一程度时，适用相对应的保险金给付比例。如果仅因《比例表》未列出原告所受伤残的类型，而导致原告无法获得保险赔偿，则明显有违公平合理原则。成人脾切除在《劳动能力—职工工伤与职业病致残等级分级》【GB/T16180-2006】中属于七级，该等级中尚包括“一手除拇指外，其他2-3指（含食指）近侧指间关节离断”、“ 一手除拇指外，其他2-3指（含食指）近侧指间关节功能丧失”等情形，上述列举的两情形与《比例表》中第七级所列的“一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指有二个或二个以上手指缺失的”的情形相近。通过以上比对，应认定原告脾切除达到《比例表》第七级的伤残程度，被告应按保险金额80 000元的10%给付原告意外伤害保险金8 000元，原告要求按司法鉴定的结论和人损司法解释关于残疾赔偿金的标准给付残疾保险金的请求不予支持。
对焦点二，本院认为，保险合同是投保人与保险人为设立保险法律关系，确定双方权利义务而订立的协议，属于私法的调整范畴，适用私法的意思自治原则，只要根据意思自治的约定不具有合同法第五十四条规定的任一种情形，约定就是有效的。虽然保险法律规定人身保险不实行损失赔偿原则，但保险法律也并未禁止保险当事人可以就人身保险金的给付实行损失赔偿原则进行自由约定。本案中，振兴厂与被告在保险合同中约定给付意外医疗保险金时应扣除已从其他民事主体处获得的赔偿，该约定为有效约定，应为被告给付意外医疗保险金的依据。对原告发生的医疗费25 320元，被告并无异议，因该费用已由永诚保险公司在交强险医疗费用赔偿限额内赔偿了8 950元、由赵保宽赔偿了13 096元，尚有3 274元未获得赔偿，根据约定，被告仅应承担3 274元的给付义务，原告要求赔偿8 000元的请求不予全部支持。因医疗费发票的原件已纳入邗江法院的卷宗，原告已无医疗费发票的原件，被告要求原告提供医疗费发票原件进行理赔的理由不当。
综上，葛朝圣的诉讼请求予以部分支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（一）》第三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：
一、被告生命保险公司于本判决生效后十日内，给付原告葛朝圣意外伤害保险金8 000元、意外伤害医疗保险金3 274元，合计11 274元；
二、驳回原告葛朝圣的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1 200元，依法减半收取600元，由原告葛朝圣负担480元，被告生命保险公司负担120元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本一份，上诉于江苏省扬州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费1 200元。（收款人：扬州市中级人民法院；开户行工商银行扬州分行汶河支行；帐号1108020909000104857）
审 判 员 郭新平
二〇一〇年九月十日
书 记 员 程 玲
(
(