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黑龙江省医疗保障基金监督管理条例

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黑龙江省第十三届人民代表大会常务委员会公告<?xml:namespace prefix = "o" ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /><o:p></o:p>
（第59号）<o:p></o:p>
《黑龙江省医疗保障基金监督管理条例》已由黑龙江省第十三届人民代表大会常务委员会第三十九次会议于2022年12月22日通过，现予公布，自2023年4月1日起施行。<o:p></o:p>
黑龙江省人民代表大会常务委员会<o:p></o:p>
2022年12月26日<o:p></o:p>
黑龙江省医疗保障基金监督管理条例<o:p></o:p>
（2022年12月22日黑龙江省第十三届人民代表大会常务委员会第三十九次会议通过）<o:p></o:p>
第一章　总则<o:p></o:p>
第一条　为了加强医疗保障基金监督管理，保障基金安全，促进基金有效和可持续使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律、行政法规，结合本省实际，制定本条例。<o:p></o:p>
第二条　本条例适用于本省行政区域内医疗保障基金筹集、运行、经办、使用的监督管理。<o:p></o:p>
本条例所称医疗保障基金，包括基本医疗保险（含职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险）基金、医疗救助基金等。<o:p></o:p>
第三条　医疗保障基金监督管理应当坚持依法监管、协同高效、公开便民、保障安全的原则，实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。<o:p></o:p>
第四条　县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金监督管理机制和执法体系，加强人员力量，强化技术手段，建立医疗保障基金监督管理联席会议制度，协调解决医疗保障基金监督管理工作中的重大问题，按照财政事权与支出责任相适应原则，将所需工作经费纳入本级财政预算。<o:p></o:p>
第五条　县级以上人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金监督管理工作。<o:p></o:p>
县级以上人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金监督管理工作。<o:p></o:p>
第六条　本省基本医疗保险基金实行市级统筹，逐步实行省级统筹。<o:p></o:p>
医疗救助基金与基本医疗保险基金的统筹层次应当相协调。<o:p></o:p>
第七条　医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）等单位和医药卫生行业协会应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。<o:p></o:p>
第二章　基金筹集<o:p></o:p>
第八条　县级以上人民政府医疗保障行政、财政、税务等部门应当制定基本医疗保险全民参保计划，依法实施全民参保。<o:p></o:p>
县级以上人民政府医疗保障行政部门、税务部门和医疗保障经办机构应当加强管理，优化服务，提升参保缴费服务便利化水平。<o:p></o:p>
医疗保障经办机构负责基本医疗保险的参保登记。<o:p></o:p>
第九条　职工基本医疗保险费由用人单位和职工按照规定共同缴纳。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员参加职工基本医疗保险的，由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。<o:p></o:p>
城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。<o:p></o:p>
职工生育保险费由用人单位按照规定缴纳，职工不缴纳生育保险费。<o:p></o:p>
医疗救助基金来源包括公共财政预算、彩票公益金、捐赠资金、基金利息收入和按照规定可以用于医疗救助的其他资金。<o:p></o:p>
第十条　用人单位应当按照规定办理职工基本医疗保险登记，如实申报缴费基数、缴费数额，依法自行申报、按时足额缴纳基本医疗保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。<o:p></o:p>
第十一条　用人单位参保缴费时不得有下列行为：<o:p></o:p>
（一）不按照规定办理职工基本医疗保险参保登记或者变更手续；<o:p></o:p>
（二）瞒报职工工资总额或者参保人员信息；<o:p></o:p>
（三）出具虚假劳动人事关系证明；<o:p></o:p>
（四）截留或者挪用参保人员缴纳的职工基本医疗保险费；<o:p></o:p>
（五）欠缴职工基本医疗保险费；<o:p></o:p>
（六）违反基本医疗保险管理规定的其他行为。<o:p></o:p>
第十二条　职工、城乡居民应当依法参加基本医疗保险，缴纳基本医疗保险费，不得重复参保。<o:p></o:p>
特困人员、低保对象、孤儿、事实无人抚养儿童等医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，按照政策规定可以由医疗救助基金给予补贴。<o:p></o:p>
第十三条　县级以上人民政府医疗保障行政、财政、税务部门和医疗保障经办机构应当加强参保缴费宣传，加大对在校学生、灵活就业人员等重点人群参保的宣传和服务力度。<o:p></o:p>
县级以上人民政府其他有关部门在各自职责范围内配合做好重点人群参保缴费服务工作。<o:p></o:p>
第十四条　税务部门应当依法按时足额征收基本医疗保险费，通过信息共享平台及时准确向医疗保障经办机构反馈征收信息。<o:p></o:p>
第十五条　基本医疗保险费收入由税务部门及时全额缴入国库，由财政部门划转至社保基金财政专户。<o:p></o:p>
第三章　运行管理<o:p></o:p>
第十六条　基本医疗保险基金遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，实行收支两条线、财政专户管理，并按照相关制度分别建账、分账核算、分别计息、专款专用。<o:p></o:p>
医疗救助基金按照分账核算、专项管理、专款专用、收支平衡的原则进行管理和使用。<o:p></o:p>
第十七条　医疗保障基金实行预算管理。县级以上人民政府医疗保障行政、财政、税务部门和医疗保障经办机构应当按照规定编制医疗保障基金收支预算，完善分项分类预算管理办法，加强预算执行监督管理。<o:p></o:p>
第十八条　县级以上人民政府应当及时足额安排本级城乡居民基本医疗保险补助资金、医疗救助资金。<o:p></o:p>
第十九条　县级以上人民政府医疗保障行政部门应当建立健全医疗保障基金监测分析机制，实施基金运行监控和风险预警。<o:p></o:p>
县级以上人民政府医疗保障行政部门应当会同财政部门制定化解基金风险的对策措施，报本级人民政府批准后实施。<o:p></o:p>
第二十条　县级以上人民政府医疗保障行政部门应当会同财政部门、税务部门建立医疗保障基金预算绩效管理制度，对医疗保障基金运行实施全过程预算绩效管理。<o:p></o:p>
第二十一条　县级以上人民政府医疗保障行政部门和医疗保障经办机构应当执行医疗保障待遇清单制度，统筹推进医保支付方式改革，实行医保目录动态管理，深化药品和医用耗材集中带量采购制度改革，完善价格治理机制，促进医疗保障基金合理有效使用。<o:p></o:p>
县级以上人民政府医疗保障行政部门和医疗保障经办机构制定重要医保政策，应当广泛听取定点医药机构、行业协会、参保人员、专家以及医保医师、药师等从业人员的意见，并做好政策宣传和解读工作。<o:p></o:p>
第二十二条　县级以上人民政府医疗保障行政部门应当加强医疗保障信息化、标准化建设，建立完善医疗保障信息系统，推进电子处方、电子病历和医保电子凭证等应用，实现医疗保障信息互联互通、数据共享。<o:p></o:p>
县级以上人民政府医疗保障行政部门和医疗保障经办机构应当规范医疗保障数据的管理和应用，保障网络运行安全和数据安全。定点医药机构及其从业人员，应当依法履行数据安全保护义务。<o:p></o:p>
第二十三条　医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。<o:p></o:p>
第四章　经办管理<o:p></o:p>
第二十四条　医疗保障经办机构应当规范并向社会公开经办程序，提高经办效率，完善异地就医直接结算机制，推进联网结算，提供标准化、规范化、便利化的医疗保障经办服务。<o:p></o:p>
第二十五条　医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，定期聘请第三方机构对内控风险进行评估，并按照年度向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。<o:p></o:p>
第二十六条　医疗保障经办机构应当完善医疗保障服务定点申请、专业评估和动态管理等机制，并通过协商谈判与定点医药机构签订服务协议，约定服务事项、支付方式、结算和拨付时限、医疗服务监督管理、信息系统管理等内容，明确违反服务协议的行为及其责任。<o:p></o:p>
医疗保障经办机构应当于签订服务协议之日起十五日内向社会公布签订服务协议的定点医药机构的名称、地址等信息。<o:p></o:p>
第二十七条　医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金；服务协议没有约定或者约定不明确的，应当在定点医药机构申报之日起三十个工作日内结算和拨付医疗保障基金。<o:p></o:p>
鼓励医疗保障经办机构向定点医药机构预付部分医疗保障基金。<o:p></o:p>
第二十八条　医疗保障经办机构应当完善核算制度，对定点医药机构上传的医药费用信息实行初审、复审两级审核，逐步通过医疗保障信息系统实现医药费用审核全覆盖。<o:p></o:p>
第二十九条　医疗保障经办机构应当建立定期对账制度，按月进行业务与财务对账，以及与财政部门、税务部门、银行、定点医药机构对账，确保医疗保障基金与相关各方数据准确、一致。<o:p></o:p>
第三十条　医疗保障经办机构应当对定点医药机构每年至少开展一次履行服务协议情况的稽核检查。<o:p></o:p>
第三十一条　医疗保障经办机构应当制定定点医药机构考核管理办法，对定点医药机构实行年度考核，并根据考核结果实施激励和惩戒。<o:p></o:p>
第五章　使用管理<o:p></o:p>
第三十二条　职工基本医疗保险个人账户可以用于支付下列费用：<o:p></o:p>
（一）参保人员在定点医疗机构或者定点零售药店发生的政策范围内自付费用；<o:p></o:p>
（二）参保人员及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；<o:p></o:p>
（三）参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费。<o:p></o:p>
职工基本医疗保险个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或者养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。<o:p></o:p>
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