(苏医保待医〔2023〕7号)
各市、区医疗保障局、各级医保经办机构,有关商业保险机构和各有关单位:
根据国家医保局、民政部办公厅《关于印发<国家长期护理失能等级评估标准(试行)的通知>》(医保办发〔2021〕37号)、《关于开展长期护理保险试点的实施意见的通知》(苏府〔2017〕77号)、《关于开展长期护理保险试点第二阶段工作的实施意见》(苏府〔2020〕10号)、《关于进一步推进长期护理保险试点工作的实施意见》(苏府〔2022〕78号)的要求,为规范长期护理保险失能等级评估工作,保障参保人员的合法权益,我们制定了《苏州市长期护理保险失能等级评估管理办法(试行)》,现印发给你们,请遵照执行。
苏州市医疗保障局
2023年2月3日
苏州市长期护理保险失能等级评估管理办法(试行)
第一章 总则
第一条 为加强长期护理保险评估管理,规范长期护理保险失能等级评估程序,根据国家医保局、民政部办公厅《关于印发,<国家长期护理失能等级评估标准(试行)的通知>》(医保办发〔2021〕37号)、《关于开展长期护理保险试点的实施意见的通知》(苏府〔2017〕77号)、《关于开展长期护理保险试点第二阶段工作的实施意见》(苏府〔2020〕10号)、《关于进一步推进长期护理保险试点工作的实施意见》(苏府〔2022〕78号)文件精神,制定本办法。
第二条 本办法适用于全市范围内的长期护理保险(以下简称“长护险”)评估管理活动。参保人员享受长护险待遇,应当进行失能评估。
第三条 失能评估是指依申请对长护险参保人员日常生活活动、认知、感知觉与沟通等方面的能力丧失程度的分级评估,评估结论作为享受长护险待遇的依据。
第四条 医疗保障行政部门负责组织实施本办法,各级医保经办机构具体负责辖区范围评估事务,承办长护险的商业保险机构(以下简称“商保机构”)经办失能等级评估业务,依准入条件选定符合要求的专业评估机构实施。
第二章 评估机构和评估人员准入条件
第五条 评估机构准入条件:
(一)依法独立登记的民办非企业单位或企事业单位。卫生健康部门批准的综合医院、中医医院、老年专科医院、康复医院、乡镇卫生院、社区卫生服务机构及专业评估机构等;
(二)评估人员总数不少于6人,其中50%为专职评估人员,且必须具备临床医学、护理、康复、精神、心理、健康管理等专业资格,具有1年以上相关专业工作经历;专职评估人员须依规参加本市基本医疗保险;
(三)评估机构负责长护险业务负责人应为专职评估人员,具备临床医学、护理、康复、精神、心理、健康管理等专业3年以上工作经验;
(四)负责人和评估人员均没有相关违法违规等不良记录且经培训、考核合格;
(五)具有稳定的办公场所和良好的财务资金状况;
(六)具有组织、管理和监督评估人员的能力;
(七)配备符合本市长护险信息系统联网要求的计算机管理系统,并有相应的管理和操作人员;
(八)其他失能等级评估相关要求。
第六条 评估机构根据自身服务能力,自愿向各地商保机构提出申请。商保机构经遴选后,与符合准入条件的评估机构签订评估服务协议,向医保经办机构备案、向社会公布评估机构名单。通过协议约定双方在履行失能等级评估过程中各自的权利义务。
第七条 评估机构根据自身服务能力,自愿向商保机构提出申请,具体程序如下:
1.提出申请的评估机构将书面材料递交至商保机构。如提交的书面材料不符合要求的,商保机构应通知其在10个工作日内补正。逾期不补正的视为撤回申请。
2.商保机构应自收到评估机构提交的全部书面材料之日起15个工作日内组织工作小组进行实地评估,作出是否同意纳入协议管理的决定,并报市、区医保经办机构备案。
3.商保机构经遴选后,与符合条件的评估机构签订评估服务协议,约定双方在履行失能等级评估过程中各自的权利义务,并将遴选结果向社会公布。
评估不通过的,自结果告知送达之日起的3个月后,评估机构整改后可再次申请评估,评估仍不合格的,1年内不得再次申请。公示通过后商保机构和评估机构签订“服务协议”。
第八条 评估人员由评估机构聘用,受评估机构委派,专职或兼职从事长护险失能等级评估工作。
第九条 评估机构将符合条件且培训考核合格的评估人员信息上报商保机构审核后,商保机构录入失能等级评估信息系统,未纳入信息化管理的人员不得从事长护险失能等级评估工作。
第十条 评估机构和评估人员应当客观、公正地进行评估工作,与评估对象有亲属或利害关系的,或与评估对象所在定点护理机构有利害关系的,应当回避。
第十一条 评估机构应按规定对本机构提供长护险评估服务的评估员进行管理。评估员违反长护险管理相关规定的,商保机构应要求其限期整改并可根据考核规定暂停长期护理保险评估服务。
第十二条 评估机构如有拆分、合并或机构性质变化等情形,经有关部门批准同意变更的,评估机构应自批准之日起10个工作日内携带有关材料,到商保机构重新提出申请,通过后与商保机构签订协议。
经有关部门批准同意评估机构变更单位名称、单位地址、法定代表人等信息的,评估机构应自批准之日起10个工作日内携带有关批准文件及有关材料到商保机构提出评估机构变更申请。涉及“单位地址”变更的,商保机构应于10个工作日内组织工作小组进行现场核查,作出受理意见,同意受理的报市、区医保经办机构备案确认;涉及其它信息变更的,商保机构应在受理当日做出受理意见,完成变更登记。
评估机构不按时办理以上手续的,商保机构可停止结算其评估费用。
第十三条 评估机构主动申请中止协议、中止后恢复或解除协议的,需提交书面申请材料至商保机构。
评估机构在解除协议后再申请长护险失能等级评估业务的,需重新参加苏州市长护险评估机构的遴选。
第三章 评估流程
第十四条 参保人员因年老、疾病、伤残等原因导致长期失能,拟申请享受长护险待遇的,参保人员本人(监护人)可直接申请或自主选择长护险定点护理服务机构(以下简称“定点护理机构”)代为申请。
长护险失能等级评估,申请方式有以下三种:
(一)向参保关系所在地商保机构的受理窗口书面申请;
(二)通过长护险信息管理系统平台(或微信、网站等线上平台)在线申请;
(三)通过定点护理机构代办申请。通过定点护理机构代办申请的,定点护理机构应对申请人进行预评估,预评估符合条件的才可提交评估申请。
第十五条 参保人员申请失能等级评估应当如实填写《苏州市长期护理保险失能等级评估申请表》,并提交下列材料:
(一)本人、监护人有效身份证(或户口本)原件和复印件、本人社会保障卡(或医保电子凭证)原件和复印件;
(二)有效的病情诊断证明、按照医疗机构病历管理规定复印或复制的医学检查检验报告、入出院记录等完整病历材料的原件和复印件;