拆迁人（以下简称甲方）：_______________________________________ 单位名称：_________________，地址：____________________________；
法定代表人：_______________，职务：____________________________；
邮编：_____________________，电话：____________________________。
被拆迁人（以下简称乙方）：_____________________________________
房屋承租人（使用人）（以下简称丙方）：_________________________
邮编：_____________________，电话：____________________________；
甲方因_________建设需要，经批准取得_________号《房屋拆迁许可证》，根据《城市房屋拆迁管理条例》、《安徽省城市房屋拆迁管理办法》及_________等规定，对乙方的房屋进行拆迁，甲、乙、丙_________方在平等、自愿、协商一致的基础上，就房屋拆迁补偿安置达成如下协议：
第一条 被拆除房屋现状
（一）房屋所在地点_________________，建筑面积________平方米（其中有证建筑面积________平方米，房屋使用面积________，房屋产权证号_________），房屋的用途_________，房屋的产权性质_________，房屋的结构_________，房屋的总楼层数_________，房屋所在的楼层数_________，房屋的朝向_________________。
（二）房屋内部设施及装潢情况：__________________________________
（三）房屋的附属物及构筑物情况：________________________________
（四）机械设备情况：____________________________________________
第二条 乙方或丙方基本情况
（一）被拆除房屋为住宅时：
1．乙方有正式户口_________人（其中常住人口_________人），分别是（姓名、性别、年龄、与户主关系等）：_____________。
2．丙方有正式户口_________人，分别是（姓名、性别、年龄、与户主关系等）：______________________。
（二）被拆除房屋是非住宅时：
1．乙方情况：____________________________________________________
2．丙方情况：____________________________________________________
第三条 房屋拆迁补偿选择第_________种方式
1．货币补偿。
2．房屋产权调换。
第四条 被拆迁房屋的货币补偿方式
........................
