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国家赔偿或刑事赔偿复议申请接收凭证

国家赔偿- 刑事赔偿 | 2015-09-09 23:34:36.893

（此处印制赔偿义务机关/复议机关名称）

国家赔偿

刑事赔偿复议

申请接收凭证

X公赔/公赔复收字（　）号

______年______月______日，本机关收到（赔偿请求人姓名/名称）递交的（国家赔偿/刑事赔偿复议）申请材料。

附：申请材料清单

1.（名称、份数、每份页数）；

2.（名称、份数、每份页数）；

3.（名称、份数、每份页数）；

……

收件人：（签名）

______年______月______日

（赔偿义务机关/复议机关印章或者国家赔偿专用章）

一式三份，一份交赔偿请求人，一份附卷，一份存根。

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