国家赔偿决定书
国家赔偿-
刑事赔偿
| 2015-09-09 20:28:16.78
（此处印制赔偿义务机关名称）
X公赔决字（ ）号
赔偿请求人：____（姓名）____ 性别：______ 出生日期：________
身份证号码：________________ 电话：______
住所：______________________ 邮编：______
【法定代理人：____（姓名）__ 电话：______】
【赔偿请求人：______（法人或者组织名称）____ 电话：____________
地址：______________________ 邮编：_______
法定代表人/主要负责人：______（姓名）______ 电话：____________】
【委托代理人：____（姓名）___ 电话：______】
赔偿义务机关：____（赔偿义务机关名称）______
地址：______________________________________
法定代表人/主要负责人：______（姓名）______ 职务：______________
本机关于______年______月______日收到赔偿请求人的国家赔偿申请，请求（具体赔偿要求）。
经审理查明：______________________________________________________________________（查明的主要事实）。
上述事实有下列证据证明：____________________________________________________________。
本机关认为：________________________________________________________________________。
根据《中华人民共和国国家赔偿法》________（具体法律条文）______________的规定，本机关决定如下：
________________________________________________（说明是否赔偿、赔偿方式、赔偿项目、赔偿数额）。
□1.如不服本决定，可以自本决定作出之日起三个月内，向（对行政赔偿案件有管辖权的人民法院）提起诉讼。
□2.如不服本决定，可以自本决定作出之日起三十日内，向（刑事赔偿义务机关的上一级机关）申请复议。
______年______月______日
（赔偿义务机关印章或者国家赔偿专用章）
一式三份，一份交赔偿请求人，一份附卷，一份存根。
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