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国家赔偿- 刑事赔偿 | 2015-09-09 20:00:22.14

（此处印制复议机关名称）

刑事赔偿复议调解协议书

X公赔复调字（　　）号

赔偿请求人：______（姓名）______ 性别：______ 出生日期：________　

身份证号码：____________________ 电话：______　

住所：__________________________ 邮编：______　

【法定代理人：_____（姓名）_____　电话：______】

【赔偿请求人：______ （法人或者组织名称）______ 电话：________　

地址：__________________________ 邮编：______　

法定代表人/主要负责人：__________（姓名）______ 电话：________】

【委托代理人：______（姓名）_____ 电话：______】

赔偿义务机关：______（赔偿义务机关名称）________　

地址：__________________________________________

法定代表人/主要负责人：________ （姓名）________ 职务：________　

本机关于______年______月______日收到赔偿请求人的刑事赔偿复议申请，请求______（具体复议要求）________。

经审理查明：__________________（查明的主要事实）____________________________　。

上述事实有下列证据证明：______________________________________________________________。

经本机关调解，在坚持自愿、合法的原则下，赔偿请求人与赔偿义务机关就赔偿范围、赔偿方式和赔偿数额达成如下协议：________________（协议的具体内容）________________ 。

上述协议，符合有关法律规定，本机关予以确认。

赔偿请求人：（签名、盖章或者捺指印）

_______年______月______日

赔偿义务机关：（盖章）

______年______月______日

（复议机关印章或者国家赔偿专用章）

一式四份，赔偿请求人和赔偿义务机关各一份，一份附卷，一份存根。