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调解结果反馈函（存根联）

　　一案经调解（已、未）达成调解协议。已将该案有关材料移送人民法院（庭）。

（调解组织）（盖章）
年　月　日

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调解结果反馈函

　　人民法院（庭）：
　　你院（庭）委派/委托一案，已调解结束，双方当事人（已、未）达成调解协议。现将该案有关材料移送你处，请查收。
　　附：1.《调解申请书》；
　　2.起诉书复印件；
　　3.相关证据材料复印件；
　　4.调查记录或调解笔录复印件；
　　5.《调解协议书》（若调解成功）；
　　6.结案报告；
　　7.其他材料。

（调解组织）（盖章）
年　月　日