__________（发文机关全称或规范化简称）行政复议决定书
复议申控-
行政复议
| Thu Jun 22 08:00:00 CST 2017
__________（行政复议机关全称）
__________（发文机关代字）﹝_____﹞ 号
__________（发文机关全称或规范化简称）行政复议决定书
申请人：__________（姓名）性别__________ 出生年月__________
[申请人：__________（法人或者其他组织名称）
法定代表人或者主要负责人（姓名）__________职务__________ ]
住所（联系地址）__________
被申请人：__________（名称）
法定代表人或者主要负责人（姓名）__________ 职务 __________
住所 （联系地址）__________
__________（申请人）对 __________（被申请人）__________（具体行政行为）不服，于_____ 年_____月_____日向本机关申请行政复议，本机关依法予以受理，现已审理终结。
申请人请求：______________________________________________________________________________________。
申请人称： ______________________________________________________________________________________。
被申请人称：______________________________________________________________________________________。
经审理查明：（具体事实）___________________________________________________________________________。
上述事实，有__________（具体载明上述事实的材料）等相关证据证明。
本机关认为：
（具体行政行为认定事实是否清楚，证据是否确凿，适用依据是否正确，程序是否合法，内容是否适当）。
根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第_____款第_____项的规定，本机关决定如下：
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________。
[符合行政诉讼受案范围的，应写明：申请人对本决定不服，可以自接到本决定之日起15日内，向__________人民法院提起行政诉讼。也可以向国务院申请裁决的，应同时写明：也可以向国务院申请裁决。法律规定行政复议决定为最终裁决的，应写明：本决定为最终裁决。]
_____年_____月_____日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）
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