山西省询问笔录
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| Fri Aug 26 08:00:00 CST 2022
山西省询问笔录
询问时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
询问地点：______________________________________________________
执 法 人 员： 执法证件号：________________________
执 法 人 员： 执法证件号：________________________
记 录 人 ：________________________________________________
一、被询问人基本情况
被询问人姓名： 证件类型及号码：________________________
住址：____________________________________________________________
邮编： 联系电话：______________________________
工作单位：____________________________________________________________
与当事人关系：□当事人 □法定代表人 □现场负责人
□受委托人 □监护人 □其他____________
二、见证人基本情况（可选）
姓名： 证件类型及号码：______________________________
住址：____________________________________________________________
邮编： 联系电话：______________________________
工作单位：____________________________________________________________
三、告知事项
问：你好！我们是 的执法人员 、 ，执法证号分别是 、 ，这是我们的执法证件（出示执法证件），请你确认。请配合我单位开展调查，并如实回答有关问题。你有权进行陈述、申辩。如果你认为我们与本案有利害关系从而影响到本案的公正办理，可以申请我们回避，你是否申请回避？
答：□不申请回避。
□申请 回避。理由： 。
负责人意见：________________________________________________
四、询问内容（可附页）
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被询问人应当逐页签字确认______________________________________
以下是笔录尾页。
被询问人阅核后签注“笔录上述内容，与我所述一致。”
被询问人：签名或盖章、日期（拒绝签字的，注明拒签事由）
见证人（可选）：签名或盖章、日期
询问人：签名、日期 签名、日期 记录人：签名、日期
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