你委受理____________与我（单位）的劳动争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我（单位）的代理人：
（1）姓名：_________ 性别：_______ 民族：__________
出生年月：__________ 工作单位：__________
职务：____________ 电话：________________
与委托人关系：__________
（2）姓名：_______ 性别：_______ 民族：__________
出生年月：________ 工作单位：____________
职务：____________ 电话：________________
与委托人关系：__________
委托事项和权限如下：
1．______________________________。
2．______________________________。
3．______________________________。
委 托 人：_________（签章）
受委托人：_________（签章）
____年______月________日
附注：
1.本委托书一式两份，一份提交给劳动争议仲裁委员会，一份交受委托人。
2.委托代理人代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行调解、和解，提起诉讼，必须有委托人的特别授权。
