编号_______________
示范文本
（2012机构版）
上海市工商行政管理局
上海市民政局 制定
上海市社会福利行业协会
合同编号：___________
上海市养老服务合同示范文本
甲方（服务机构）：__________________________________________
乙方（服务对象）：__________________________________________
丙方（担 保 人）：__________________________________________
根据《中华人民共和国合同法》及其他有关法律、法规的规定，甲、乙、丙三方本着平等、自愿、诚实守信的原则，经协商一致，签订本合同。 第一条 服务内容与要求
1．根据老年照护等级评估要求确定的乙方照护等级，甲方为乙方提供约定服务，见《首次服务项目确认表》（附件1）。
2．服务要求：各方同意养老服务标准按照以下第____执行。
（1）《上海市养老机构设施与服务要求》。
（2）其它：_________________________________________。
第二条 服务期限
1．服务期限自_____年___月____日至_____年___月____日。
第三条 服务费用
1．乙方支付甲方服务费用：人民币_______________元/____。
其中床位（托管）费：人民币__________________元/____。
护理费：人民币__________________元/____。
2．其它：___________________________________________。
第四条 支付方式
1．服务费用支付方式选择以下第__________项执行。
（1）按月支付（每月____日前支付当月费用）。_
（2）其它__________________________________________。
2．结算方式选择以下第__________项执行。
（1）现金结算____（2）支票转账
第五条 保证金
1．乙方支付甲方入院保证金：人民币_________元，合同签订之日起_____日内支付。本合同终止时根据实际使用情况结清。 第六条 甲方权利义务
1．取得上海市养老机构执业证书和法人资格证书。
2．在乙方入住期间对其身体状况进行持续评估，如需变更照护等级的，应经乙方或丙方同意，并调整相应的服务内容和服务费用，见《变更事项确认表》（1-3）（附件3）。
3．按约定对乙方进行照护，如有下列情形之一的，甲方应做出相应处置：
（1）乙方需要外出就医的，甲方应及时告知丙方，并由丙方携乙方就诊。紧急情况下，可送急诊处置，由此产生的费用由乙方承担。
（2）乙方外出就诊后所配药品，甲方按卫生行政部门的相关规定及医嘱执行。如乙方为中度、重度照护者，甲方还应提供外配药品管理服务，并办理相关药物交接手续。
（3）乙方出现下列情况之一的，甲方应告知丙方携乙方外出就医。在征得丙方同意后，甲方可采取必要的安全保护措施。否则，甲方可按本合同第十条执行。
a）乙方因机能进行性衰退，坐、立困难，危及自身或他人安全的；
b）乙方因认知能力下降，行为不能自主，危及自身或他人安全的；
c）乙方因疾病或其他原因出现精神异常，危及自身或他人安全的。
第七条 乙方权利义务
1．如实告知健康状况和药品使用情况，并填写《首次入住健康状况介绍》（附件2）。
2．配合甲方做好持续评估，确认照护等级。
3．入住期间配合甲方管理，并遵守下列规定：
（1）贵重物品不宜带入院内，如有带入自行保管。
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