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　　补证申请日期：______________
　　补证申请编号：______________
　　国家工商行政管理局商标局：
　　你局于______年______月______日核准注册的第______号使用于商品和服务国际分类第________类________商品/服务上的________商标，因________，现申请补发。

申请人名称：______________
申请人地址：______________
联系人：__________________
电话：____________（章戳）
邮政编码：________________
________年________月____日
评审费：__________________
代理人名称：______________
代理人地址：______________
联系人：__________________
电话：____________（章戳）
邮政编码：________________
________年________月____日

　　注：附送商标图样5张；若属注册证破损补正，请附原注册证；其他：