申请人：______________________________
法定代表人(或主要负责人)： ___________
住所地：______________________________
邮政编码：____________________________
委托代理人：__________________________
申请人因________一案，不服_______人民法院______年_____月_____日(年度) 字第________号的一审判决(或裁定)，于______月_____日向你院提起上诉。现因 ____________________________特此申请撤回上诉，请予核准。
原告提起上诉时所附送的证据材料__________(材料名称)共______件，请予发还。
此致
_______人民法院
申请人：________________________
法定代表人（或主要负责人）：____
委托代理人：____________________
委托代理人：____________________
__________年________月________日
注：1.本撤诉状供法人或其他组织撤回上诉时使用，用钢笔、毛笔书写或印制。
2.“申请人”栏，应写明法人或其他组织的名称、住所。
3.“委托代理人”栏，应写明姓名、单位、职务。
4.“申请人”署名栏，应写明全称，加盖公章。
附：
撤诉是指原告在宣判前，申请撤回起诉。撤诉可以是在第一审程序中，原告向人民法院提出撤回起诉的请求，也可以是在第二审程序中，上诉人申请撤回上诉，不再要求人民法院对案件进行审理和裁判。
撤诉是当事人的诉讼权利，当事人撤诉，必须向人民法院提交撤诉状，而且撤诉必须在法律规定的范围内进行，具体言之，申请撤诉必须符合下列条件：①申请人必须是原告，上诉人及其法定代理人，原告特别授权的诉讼代理人；有独立请求权的第三人在不影响原告和被告之间的诉讼正常进行的条件下也可以申请撤诉；②必须出自于当事人的自愿，任何人不得胁迫、动员申请人撤诉；③撤诉申请必须在人民法院宣判前提出，撤诉的目的意在结束诉讼程序，不再要求法院审判，如果人民法院已经宣判，撤诉就失去实际意义，所以，撤诉应在宣判之前提出；④撤诉的后果必须不损害国家利益和其他公民的合法权益，并且不得规避法律。
人民法院对撤诉申请经审查，认为符合上述条件的，应当裁定准许撤诉；认为不符合条件的，应当裁定不准许撤诉，驳回申请，诉讼继续进行。对于撤诉申请处理的裁定，既可以是书面的，也可以是口头的，但准许撤诉的裁定应以书面形式作出。
本撤诉状主要适用于民事和行政诉讼案件。
