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解除强制隔离戒毒证明书(存根)

公安执法- 治安执法文书  |  Wed Aug 09 08:00:00 CST 2017


(此处印制公安机关名称)
解除强制隔离戒毒证明书
存根
 
 
    公( )解强戒证字[ ]第 号
   
被强制隔离戒毒人:_______ 性别:______ 出生日期:_____________________________________________
现住址:______________________________________________________________________________________
身份证件种类及号码:___________________________________________________________________________
工作单位:____________________________________________________________________________________
因______________________________________________,被_________________决定强制隔离戒毒/延长强制隔离戒毒___ (自____年____月____日至____年____月____日止)
(决定书文号:____________________)。   
   
现因__________________,予以解除。
   
 
  (公安机关印章)
年 月 日 
被强制隔离戒毒人(签名):__________ 
  年 月 日  
   
   
  一式四份,被强制隔离戒毒人员、所在单位和户籍所在地公安派出所各一份、一份附卷。


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