时间：_____年_____月_____日_____时
地点：____________________________
送达人：_______ 记录人：_______
送达人核对被告人姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度等情况：
_______________________________________________________________
问：你何时被拘留?何时被逮捕?
答：___________________________________________________________
告知：______人民检察院指控你犯有罪向本院提起公诉，我院已经受理。根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百五十一条第一款第（二）项的规定，现将______人民检察院______检____诉（______）______号起诉书副本送达给你。我院即将开庭审理。除你自己行使辩护权外，还可以委托律师等辩护人为你辩护。
问：你听清了吗?有什么要说的?
答：___________________________________________________________
附：
一、本样式供各级人民法院审理公诉案件向被告人送达人民检察院起诉书副本时使用。
二、对于未委托辩护人的，应当询问其原因，并记录在案。
三、根据《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国刑事诉讼法〉若干问题的解释》第九十三条、第二百二十三条第一款的规定，人民法院受理附带民事诉讼案件，应当在五日内向附带民事诉讼的被告人送达附带民事起诉状副本，并告知其提交答辩状的时间；人民法院决定适用简易程序审理的案件，应当在向被告人送达起诉书副本的同时，告知该案适用简易程序审理。上述告知事项，应当在送达起诉书副本笔录中分别列项记明。
四、本笔录记录完毕，应当交给被告人阅读或者向他宣读。被告人认为记录无误后，应当签名或者盖章。
五、送达人和记录人应当在笔录上签名。
