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行政执法- 行政检查

安监管复字（）第（）号

____________：

我局（处）于______年______月______日作出了________________________的决定[ 安监管令字（）第（）号]，应你单位申请组织复查。经复查，意见如下：__________________________________

复查单位（人）：______（签字） ______年______月______日

安全生产监察员：______（签字） ______年______月______日

（安全生产监督管理部门公章）

________年_______月_______日

双联复写：第一联交被复查单位，第二联存档。