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姓名：_______________ 填表机关：___________ 填表日期：___________ 姓名 别名 性别 民族 出生日期 年 月 日 健康状况 家庭住址 原户籍所在地 罪名 原判法院 判决书号 刑期 原判刑期 附加刑 原判刑期起止 年 月 日起 年 月 日止 刑期变动 情况 出监原因 文化 程度 原有： 有何技术特长及等级 出监时间 现有： 主要 犯罪 事实 家庭成员 及主要社 会关系 本人简历 改造表现 服刑期间 奖罚情况 分监区意见 （签字） ____年____月____日 监区意见 （签字） ____年____月____日 监狱意见 （签字） ____年____月____日 备注
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