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仲裁程序- 其他文书

编号：____

所有当事人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务。

纠纷简要情况：__________________________________________________________。

权利义务内容：__________________________________________________________。

履行协议的方式、地点、期限：____________________________________________。

本协议一式两份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章）：_______

（调解委员会印章）

调解员（签名）：__________