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仲裁程序- 其他文书

反诉人（本诉被申请人）：_______

法定代表人：__________________

住所地：______________________

被反诉人（本诉申请人）：_______

法定代表人：__________________

住所地：_____________________________________________

案由：

_____________________________________________________

反诉请求：

_____________________________________________________

事实与理由：

1．________________________________________________。

2．________________________________________________。

3．________________________________________________。

此致

_________仲裁委员会

反请求人：________

____年____月___日

附：证据

反诉状副本____份。