重要提示：根据《证券投资基金行业高级管理人员任职管理办法》及有关规定，中国证券监督管理委员会制定了《证券投资基金行业高级管理人员任职资格申请表》。拟任人必须如实填写本表，拟聘任单位负有对本表内容进行审查的责任，如出现虚假、隐瞒、遗漏等问题，拟任人和拟聘任单位负法律责任。
拟任人___________________________________
拟任职务_________________________________
拟任职单位_______________________________
填表时间_________________________________
中国证券监督管理委员会
填表说明
一、本表应打印或使用钢笔填写，手写字迹应清晰、端正。
二、表内所列项目要实事求是、认真填写，不得遗漏或隐瞒。拟任人如不存在所列事项，应填写“无”；如存在，请详细填写，填写不下的可加附页；境内人士无需填写标有#记号的项目；境外人士无需填写标有*记号的项目。
三、表内的年、月、日一律用公历。
四、照片用近期一寸正面半身免冠照片。
五、表格封面
“拟任人”指拟任高管人员姓名（现用名）
“拟任职务”指“董事长”、“总经理”、“副总经理”、“督察长”等职务。
“拟任职单位”应写明全称。
“填表时间”按照年、月、日顺序填写，如2004年1月1日。
六、本人基本情况
“最高学历及学位”指国家承认的学历教育所取得的学历、学位证书。学历包括高中、中专、大专、大学本科、研究生；学位包括学士、硕士、博士。
“身份证明号码”指境内外人士在其国籍所在地的身份证明号码。
“掌握的外语语种及程度”，如果申请人取得经过国家认可的外语等级水平考试或国际认可的外语能力测试，应注明外语语种及该等级资格名称；如未取得上述等级水平证书，应根据自身实际情况写明语种及掌握程度，如“一般”、“熟练”、“精通”等。
“现任职单位及职务”应写明单位全称以及所任全部职务。
“现住址”应写明住址门牌号码。
七、主要社会关系包括但不限于本人父母、配偶、兄弟姐妹和配偶父母、兄弟姐妹以及与本人关系密切或有重大利益关系的人士。
八、学习简历从中学开始填写，包括境内外的学习经历。
九、专业培训情况应填写曾接受的3个月以上的境内外培训以及最近5年接受的3个月以内的短期培训。
十、工作履历从首次参加工作开始填写，并详细填写从事的具体工作内容。
十一、个人承诺内容应当符合《关于实施<证券投资基金行业高级管理人员任职管理办法>有关问题的通知》的要求，并由拟任人亲笔书写、签名。
十二、拟聘任单位承诺内容应当包括但不限于：本单位已对拟任人申请材料的全部内容进行了审查核实，申请材料内容真实可靠，不存在虚假、隐瞒或遗漏等事项。承诺应由人事部门负责人、机构负责人签名，并加盖单位公章。
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本 人 基 本 情 况 |
姓名 |
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性别 |
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出生日期 |
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照片
(1寸) |
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曾用名 |
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*民 族 |
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*籍贯 |
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国 籍 |
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*户籍所在地 |
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出生地 |
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*政治
面貌 |
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*职称 |
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最高学
历及 学 位 |
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身份证明
号码 |
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婚姻状况 |
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健康状况 |
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#母语及工作语言 |
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#汉语掌握程度 |
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掌握的其他语种及程度 |
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境内联系
电话 |
手 机 |
电子信箱地 址 |
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住宅电话 |
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办公电话 |
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持有的各种护照（通行证）、号码、颁发国家（地区） |
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现任职单位及职务 |
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现住址 |
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*配偶、子女为境外公民或者具有其他国家（地区）的永久居留权的，请详细写明所持证件号码、境外住址、联系电话 |
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*户籍所在地详细住址、联系电话 |
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*在具有永久居留权的国家（地区）的详细住址、联系电话 |
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#所在国家（地区）以及在具有永久居留权的国家（地区）的详细住址、联系电话 |
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主 要 社 会 关 系 |
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姓 名 |
与本人
关系 |
身份证及护照
号码 |
现工作或学习单位
（单位全称及所在部门） |
职 务 |
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学 习 简 历（从中学开始） |
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起止时间 |
学习院校、专业 |
学历及学位 |
毕业、结业或肄业 |
证书号码 |
证明人及联系电话 |
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专 业 培 训 情 况 |
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起止时间 |
培训内容 |
组织机构 |
证 书 |
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工 作 履 历 |
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起止时间 |
工 作 单 位 |
工作内容 |
职 务 |
证明人及联系电话 |
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是否具有基金从业资格或境外相关从业资格？若有，请列明取得国家（地区）、颁发机构、时间、地点。 |
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是否在其他经营性机构或非经营性机构兼职？若有，请列明机构名称及担任的职务。 |
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是否受过刑事处罚或监管机构、行政执法部门、行业自律组织、曾任职机构的处分或行政处罚？ |
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最近三年曾任职的机构是否存在破产、被清理整顿、正在接受有关部门的调查或涉及重大的法律诉讼事项等情形？若有，请详细说明，并写明本人应负责任。 |
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最近三年是否获得奖励或被授予荣誉称号？若有，请注明授予机构、时间及事项。 |
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是否持有禁止基金从业人员持有的金融资产？若有，请详细列明。 |
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是否有重大的负债到期未清偿？若有，请详细说明。 |
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是否曾向中国证监会申请担任证券、基金、期货行业高级管理人员但未予受理或者核准？若有，请说明时间及原因。 |
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其他需要说明的问题 |
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个人承诺
本人签名及日期：
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拟聘任单位承诺
人事部门负责人签名：
单位公章：
公司负责人签名：
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