案由：______________________________________________
听证时间：__________________________________________
听证地点：__________________________________________
主持人：_______________________记录人：_____________
调查机构：_____________________调查人：_____________
信访人：____________________________________________
被信访人：__________________________________________
其他参加人姓名及职务：______________________________
调查机构介绍案情：（包括信访人反映的问题、被信访人说明、实际调查情况、处理意见）______________________________________。
信访人陈述：__________________________________________________________________。
被信访人陈述：________________________________________________________________。
其他参加人意见或建议：________________________________________________________。
信访人：___________________
被信访人：_________________
案件调查人：_______________
听证主持人：_______________
记录人：___________________
听证单位（盖章）：_________
________年______月_______日
