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申请人承诺书（范本）

　　一、基本信息

　　（一）申请人（自然人）：

　　姓　名：　　　　　　联系方式：　　　　　　　　 　

　　证件类型：　　　　证　　号：　　　　　　　　　　

　　（法人或其他组织）

　　单位名称：　　　　　 　　　　　　　　　 　　　　　　

　　证件类型：　　　　　　 证　　号：　　　　　　　　

　　法定代表人（负责人）：　　　　 　　　　　 　　　　　

　　地　　址：　　　　　　　　　　　 　　　 　　　　　　

　　联系方式：　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　

　　（委托代理人）

　　姓　　名：　　　　　　　

　　证件类型：　　　　　　　 　证　　号：　　　　　 　　　

　　联系方式： 　　　　　　　　 　　　 　　　　　　　 　　

　　（注：此项由申请人或委托人填写）

　　（二）行政机关

　　名　称： 　　　　　　　　　　　 　　　　 　　

　　联 系 人：　　　　　　 　　　　 联系方式： 　　　　　　 　　　　

　　（注：此项由许可审批部门印制）

　　二、许可事项名称及编码

　　（注：须与省“互联网＋政务服务”一体化平台名称一致）

　　三、申请人承诺

　　申请人就申请审批的行政许可事项，现作出下列承诺：

　　（一） 已经知晓许可事项告知书的全部内容。

　　（二）所填写的基本信息真实、准确，所提供的申请材料和内容真实、合法、有效。

　　（三）□认为自身已满足行政机关告知的条件、标准和要求。

　　□认为自身　 工作日内能满足行政机关告知的条件、标准和要求，并于　　年　月　日前提交所需材料。

　　（注：此项由申请人或委托人填写）

　　（四）本人承诺许可后，行政机关可依法核查，且本人愿意配合相关核查。

　　（五）上述陈述是本申请人真实意愿的表示，若违反承诺或者作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任。

　　申请人（委托代理人）：　　 　　　　　　　　 首席审批员：

　　（签字盖章）　　　　　　　　　 　　　　　　（行政审批专用章）

　　年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份）